胆胀
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《中医内科学2》
一、概述
1.定义
胆胀是指胆腑气机通降失常所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种病证。
胆胀多发生在40岁至65岁年龄组，女性高于男性，且以偏肥胖体型为多见；当今胆胀的发病率呈上升趋势，其因与人们饮食结构变化有关。本病特点为病程长，反复发作，中医药治疗效果较好，尤其是远期疗效、减少复发更为显著。
2.历史沿革
胆胀病始源于《内经》。在《灵抠·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”不仅提出了病名，而且对症状描述亦很准确。东汉张仲景《伤寒论》对其论述更加精确、详细，所立的方剂如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。秦景明《症因脉治》所列“胆胀者柴胡疏肝饮”及《柳州医话》所立一贯煎皆为历代治疗胆胀习用而有效的方剂。叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案，为后世临床辨证治疗积累了经验。近年来，在辨证治疗胆胀方面取得了不少经验，同时也在古方的基础上创建了一些有效方剂，既往多主张用外科手术治疗的案例，现在也可用中医药综合治疗，取得成功。
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3.范围
胆胀为肝胆系病证中的常见疾病。其临床表现与西医学所称的急慢性胆囊炎、急慢性胆管炎、胆石症、胆道功能失调证、胆汁淤积症相似，临床见有以右胁痛胀、反复发作为主症的疾病，均可参考本节辨证论治。
二、病因病机
1.饮食偏嗜 过食油腻厚味炙煿饮食，伤及脾胃，气机壅塞，升降失常，土壅木郁，肝胆疏泄失职。
2.忧思暴怒 肝疏泄失常，累及胆腑，精汁通降不畅，久郁蕴热，壅阻气机而成胆胀。
3.外邪侵袭 虚损劳倦，寒温不适，易感外邪，使胆腑疏泄通降失常，内损外感而致胆胀。
4.湿热久蕴 湿热内蕴，胆腑不通；或因湿热煎熬胆汁，聚而为石，阻塞胆腑气机，不通则胀痛为胆胀重症。
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胆胀的基本病机为胆腑气机通降失常。
胆胀病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。
本病病理性质多属实证或虚实夹杂之证，久病可见虚证。
病机转化可归纳为三点，一是由气及血，二是郁而化火，三是虚实转化。其病机为气滞、热郁、瘀血、沙石、湿阻致使肝胆气郁，胆失通降，久而气滞及血或郁而化火。日久不愈，反复发作，正气渐虚，邪恋不去，痰浊湿热，久酿成石，胆腑通降受阻，脾胃生化不足，进一步耗伤正气，最后致肝肾阴亏或脾肾阳虚而正虚邪实反复发作之候，其病势可缓可急，一般以慢性患病急性发作为多见。
三、诊断
1.以右胁胀痛，脘腹胀满，善太息，口苦恶心，嗳气为主症。
2.起病缓慢，多反复发作，病发多有诱因，如饱餐油腻、恼怒、劳累等。好发年龄多在40岁以上。
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3.实验室检查如十二指肠引流液、B超检查、腹部X线平片、CT等有助诊断。
四、鉴别诊断
1.胁痛 胁痛是指以两胁肋部疼痛为主症，并可向右肩臂放射。多种原因皆可引起。胆胀则以右上腹胀痛为主症，伴口苦、嗳气等，以胆腑气机通降失常为主。
2.胃痛 胃病是上腹部近心窝部疼痛，任何年龄均可发病。胆胀部位在右胁部，发病年龄多在40岁以上。
3.真心痛 真心痛疼痛突发而剧烈，且在左胸前部，伴有“手足青至节”，而胆胀痛在右胁，疼痛较轻，且以胀为主。
五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨虚实 实者要辨明气滞、瘀血、湿热、结石之不同，虚者以辨明气血不足、还是阴亏火灼为关键。持续性胀痛，遇怒加重，痛连肩背，兼有胸闷院胀者，多为气滞胆腑；右胁下疼痛较重，如刺如割，痛处固定而拒按，多为瘀血痹阻；右胁部绞痛，阵发加剧，且窜至肩背者，多为结石已成，胆府不通；伴见恶心呕吐，口苦心烦，或见黄疸，舌苔黄腻者，多属于湿热。若右胁痛隐隐或绵绵不休，多为气血不足，邪气潜伏；胁下灼痛，时休时止，厌食油腻，伴心烦意乱，多为阴亏火灼。
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2.辨虚实轻重 胆胀多病程较长，形成虚实夹杂之证，所以要善辨邪气轻重，正气盛衰，以了解虚实轻重。一般根据胁痛的情况结合症状、舌、脉情况来辨别。
(二)治疗原则
胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑(理气通降)。临床当辨虚实，虚者宜补中宣通，滋养肝阴、温阳益气等法；实者宜泻中通降，即分别采用清热、利湿、活血等法。
注意：
1.由于肝胆相表里，利胆要兼疏肝，肝气条达则脏腑通畅。所以疏肝又为治疗胆胀的基本原则。
2.胆与胃同主降，胆腑不通，胆失和降，常可导致胃失和降，故临床上若胃气失和症状较明显时，常需结合和胃降逆法。
(三)分证论治
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1.肝胆气郁
症状：右胁胀满疼痛，连及右肩，遇怒加重，胸闷善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐，苔白腻，脉弦大。
治法：疏肝利胆，理气通降。
方药：柴胡疏肝散。
方中柴胡、白芍、川芎疏肝利胆，枳壳、香附、陈皮理气通降止痛。
加减：①常加苏梗、青皮、郁金行气止痛。胁痛甚者，加延胡，川楝子。
②若大便干燥加大黄、槟榔或玄明粉。
③腹部胀满加川朴、草蔻、大腹皮、苍术、陈皮或藿香、佩兰。
④口苦、心烦加黄芩、栀子、龙胆草。
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⑸嗳气、呕吐加代赭石、炒莱菔子。
⑥伴胆石加鸡内金、金钱草、海金沙。
⑦纳差，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金。
⑧头晕，目眩，加菊花、钩藤。
2.气滞血瘀
症状：右胁部刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。
治法：利胆通络，活血化瘀。
方药：四逆散合失笑散。
方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝利胆，炒五灵脂、生蒲黄活血化瘀。
加减：①酌加郁金、延胡索、川楝子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。
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②口苦心烦者，加龙胆草、黄芩。
③脘腹胀甚者加木香、枳壳。
④恶心呕吐者加半夏、竹茹。
⑤泛吐酸水者，加左金丸，瓦楞子、乌贼骨。
3.胆腑郁热
症状：右胁部灼热疼痛，口苦咽干，面红目赤，大便秘结，小便短赤，心烦失眠易怒，舌红苔黄厚而干，脉弦数。
治法：清泻肝胆之火，解郁止痛。
清胆汤(验方)：大黄、栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、栝蒌、郁金、延胡索、川楝子
方药：清胆汤加减。
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方中大黄、栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、栝蒌清泻郁火，郁金、延胡索、枳壳、木香、川楝子解郁止痛。
加减：①心烦失眠者加丹参、炒枣仁。
②黄疸加茵陈、枳壳。
③口渴喜饮加天花粉、麦冬。
④恶心欲吐加半夏、竹茹。
方中金钱草用量宜大，可用30～60g。
4.肝胆湿热
症状：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，疏肝利胆。
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方药：茵陈蒿汤加味。(常加大柴胡汤)
方中茵陈、栀子、大黄利湿泻热。加柴胡、黄芩、半夏、郁金疏肝利胆而止痛。
加减：①胆石者加鸡内金、穿山甲、海金沙、金钱草。
②小便黄赤者加飞滑石、车前子、白通草。
③苔白腻而湿重者去大黄、栀子加茯苓、白蔻仁、砂仁。
5.阴虚郁滞
症状：右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，疏肝利胆。
方药：一贯煎。
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方中生地黄、北沙参、麦门冬、当归身、枸杞子、川楝子滋阴疏肝。
加减：①心烦失眠者加枣仁、柏子仁、夜交藤。
②灼痛者加白芍、甘草。
③急躁易怒者加栀子、青皮、珍珠母。
6.阳虚郁滞
症状：右胁隐隐胀痛，时作时止，脘腹胀满，呕吐清涎，畏寒肢凉，神疲气短，乏力倦怠，舌淡苔白腻，脉弦弱无力。
治法：温阳益气，调肝利胆。
方药：理中汤加味。
方中党参、白术、茯苓、干姜、炮附子温阳益气，柴胡、白芍、木香、砂仁、半夏、陈皮调肝利胆。
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加减：①少腹冷痛小茴香、乌药。脘腹冷痛，加毕澄茄、苏梗、九香虫。
②结石者加金钱草、鸡内金。
③气血两亏者可选用八珍汤。
④腰脊冷痛者，加杜仲、狗脊、鹿角胶。
⑤中气虚弱者，加党参、当归、升麻、茯苓。
⑥如脾胃阳气已复，还可常服金匮肾气丸。
六、转归预后
本病的转归主要为实证向虚证转化或向虚实夹杂证转化。肝胆气郁患者转归一般较好，但易复发。胆腑郁热患者若饮食不节可转化为肝胆湿热证；如郁热不解，灼耗阴律，还可致肝肾阴虚，形成阴虚郁滞。—般肝胆湿热患者治疗得当，则湿退热解向愈。若失治误治，可致阴液耗损，阴损及阳导致厥脱。气滞血瘀患者预后较差，部分失治误治或邪盛正虚患者可出现坏病、变证，如出血、鼓胀、积聚等。阴虚郁滞患者治疗得当可使病情减轻，若日久不愈，正虚邪留可致气滞血瘀而成虚实夹杂证。阳虚郁滞患者一般迁延难愈，经合理治疗，部分患者可转为肝胆气郁，若兼有心肾阳虚，则病情复杂。
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胆胀病患者，如正气尚足，一般预后良好，若气滞血瘀、阴虚郁滞、阳虚郁滞患者出现变证、坏病、危证，则预后较差。
七、预防与调摄
积极治疗胁痛、黄疸、气郁等病证。坚持足够疗程，病证治愈后应注重调理，这是预防胆胀发生的重要措施。
调摄包括：
1.调养心神，保持恬静愉快的心理状态：
2.调节劳逸，做到动静适宜，以使气血流通；
3.调剂饮食，宜清淡为主，多食蔬菜、水果，如萝卜、苦瓜、佛手、苹果等，有利于利胆祛湿，切忌暴饮暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、贪凉、饮冷，注意保暖。, 百拇医药
1.定义
胆胀是指胆腑气机通降失常所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种病证。
胆胀多发生在40岁至65岁年龄组，女性高于男性，且以偏肥胖体型为多见；当今胆胀的发病率呈上升趋势，其因与人们饮食结构变化有关。本病特点为病程长，反复发作，中医药治疗效果较好，尤其是远期疗效、减少复发更为显著。
2.历史沿革
胆胀病始源于《内经》。在《灵抠·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”不仅提出了病名，而且对症状描述亦很准确。东汉张仲景《伤寒论》对其论述更加精确、详细，所立的方剂如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。秦景明《症因脉治》所列“胆胀者柴胡疏肝饮”及《柳州医话》所立一贯煎皆为历代治疗胆胀习用而有效的方剂。叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案，为后世临床辨证治疗积累了经验。近年来，在辨证治疗胆胀方面取得了不少经验，同时也在古方的基础上创建了一些有效方剂，既往多主张用外科手术治疗的案例，现在也可用中医药综合治疗，取得成功。
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3.范围
胆胀为肝胆系病证中的常见疾病。其临床表现与西医学所称的急慢性胆囊炎、急慢性胆管炎、胆石症、胆道功能失调证、胆汁淤积症相似，临床见有以右胁痛胀、反复发作为主症的疾病，均可参考本节辨证论治。
二、病因病机
1.饮食偏嗜 过食油腻厚味炙煿饮食，伤及脾胃，气机壅塞，升降失常，土壅木郁，肝胆疏泄失职。
2.忧思暴怒 肝疏泄失常，累及胆腑，精汁通降不畅，久郁蕴热，壅阻气机而成胆胀。
3.外邪侵袭 虚损劳倦，寒温不适，易感外邪，使胆腑疏泄通降失常，内损外感而致胆胀。
4.湿热久蕴 湿热内蕴，胆腑不通；或因湿热煎熬胆汁，聚而为石，阻塞胆腑气机，不通则胀痛为胆胀重症。
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胆胀的基本病机为胆腑气机通降失常。
胆胀病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。
本病病理性质多属实证或虚实夹杂之证，久病可见虚证。
病机转化可归纳为三点，一是由气及血，二是郁而化火，三是虚实转化。其病机为气滞、热郁、瘀血、沙石、湿阻致使肝胆气郁，胆失通降，久而气滞及血或郁而化火。日久不愈，反复发作，正气渐虚，邪恋不去，痰浊湿热，久酿成石，胆腑通降受阻，脾胃生化不足，进一步耗伤正气，最后致肝肾阴亏或脾肾阳虚而正虚邪实反复发作之候，其病势可缓可急，一般以慢性患病急性发作为多见。
三、诊断
1.以右胁胀痛，脘腹胀满，善太息，口苦恶心，嗳气为主症。
2.起病缓慢，多反复发作，病发多有诱因，如饱餐油腻、恼怒、劳累等。好发年龄多在40岁以上。
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3.实验室检查如十二指肠引流液、B超检查、腹部X线平片、CT等有助诊断。
四、鉴别诊断
1.胁痛 胁痛是指以两胁肋部疼痛为主症，并可向右肩臂放射。多种原因皆可引起。胆胀则以右上腹胀痛为主症，伴口苦、嗳气等，以胆腑气机通降失常为主。
2.胃痛 胃病是上腹部近心窝部疼痛，任何年龄均可发病。胆胀部位在右胁部，发病年龄多在40岁以上。
3.真心痛 真心痛疼痛突发而剧烈，且在左胸前部，伴有“手足青至节”，而胆胀痛在右胁，疼痛较轻，且以胀为主。
五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨虚实 实者要辨明气滞、瘀血、湿热、结石之不同，虚者以辨明气血不足、还是阴亏火灼为关键。持续性胀痛，遇怒加重，痛连肩背，兼有胸闷院胀者，多为气滞胆腑；右胁下疼痛较重，如刺如割，痛处固定而拒按，多为瘀血痹阻；右胁部绞痛，阵发加剧，且窜至肩背者，多为结石已成，胆府不通；伴见恶心呕吐，口苦心烦，或见黄疸，舌苔黄腻者，多属于湿热。若右胁痛隐隐或绵绵不休，多为气血不足，邪气潜伏；胁下灼痛，时休时止，厌食油腻，伴心烦意乱，多为阴亏火灼。
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2.辨虚实轻重 胆胀多病程较长，形成虚实夹杂之证，所以要善辨邪气轻重，正气盛衰，以了解虚实轻重。一般根据胁痛的情况结合症状、舌、脉情况来辨别。
(二)治疗原则
胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑(理气通降)。临床当辨虚实，虚者宜补中宣通，滋养肝阴、温阳益气等法；实者宜泻中通降，即分别采用清热、利湿、活血等法。
注意：
1.由于肝胆相表里，利胆要兼疏肝，肝气条达则脏腑通畅。所以疏肝又为治疗胆胀的基本原则。
2.胆与胃同主降，胆腑不通，胆失和降，常可导致胃失和降，故临床上若胃气失和症状较明显时，常需结合和胃降逆法。
(三)分证论治
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1.肝胆气郁
症状：右胁胀满疼痛，连及右肩，遇怒加重，胸闷善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐，苔白腻，脉弦大。
治法：疏肝利胆，理气通降。
方药：柴胡疏肝散。
方中柴胡、白芍、川芎疏肝利胆，枳壳、香附、陈皮理气通降止痛。
加减：①常加苏梗、青皮、郁金行气止痛。胁痛甚者，加延胡，川楝子。
②若大便干燥加大黄、槟榔或玄明粉。
③腹部胀满加川朴、草蔻、大腹皮、苍术、陈皮或藿香、佩兰。
④口苦、心烦加黄芩、栀子、龙胆草。
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⑸嗳气、呕吐加代赭石、炒莱菔子。
⑥伴胆石加鸡内金、金钱草、海金沙。
⑦纳差，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金。
⑧头晕，目眩，加菊花、钩藤。
2.气滞血瘀
症状：右胁部刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。
治法：利胆通络，活血化瘀。
方药：四逆散合失笑散。
方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝利胆，炒五灵脂、生蒲黄活血化瘀。
加减：①酌加郁金、延胡索、川楝子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。
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②口苦心烦者，加龙胆草、黄芩。
③脘腹胀甚者加木香、枳壳。
④恶心呕吐者加半夏、竹茹。
⑤泛吐酸水者，加左金丸，瓦楞子、乌贼骨。
3.胆腑郁热
症状：右胁部灼热疼痛，口苦咽干，面红目赤，大便秘结，小便短赤，心烦失眠易怒，舌红苔黄厚而干，脉弦数。
治法：清泻肝胆之火，解郁止痛。
清胆汤(验方)：大黄、栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、栝蒌、郁金、延胡索、川楝子
方药：清胆汤加减。
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方中大黄、栀子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、栝蒌清泻郁火，郁金、延胡索、枳壳、木香、川楝子解郁止痛。
加减：①心烦失眠者加丹参、炒枣仁。
②黄疸加茵陈、枳壳。
③口渴喜饮加天花粉、麦冬。
④恶心欲吐加半夏、竹茹。
方中金钱草用量宜大，可用30～60g。
4.肝胆湿热
症状：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，疏肝利胆。
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方药：茵陈蒿汤加味。(常加大柴胡汤)
方中茵陈、栀子、大黄利湿泻热。加柴胡、黄芩、半夏、郁金疏肝利胆而止痛。
加减：①胆石者加鸡内金、穿山甲、海金沙、金钱草。
②小便黄赤者加飞滑石、车前子、白通草。
③苔白腻而湿重者去大黄、栀子加茯苓、白蔻仁、砂仁。
5.阴虚郁滞
症状：右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，疏肝利胆。
方药：一贯煎。
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方中生地黄、北沙参、麦门冬、当归身、枸杞子、川楝子滋阴疏肝。
加减：①心烦失眠者加枣仁、柏子仁、夜交藤。
②灼痛者加白芍、甘草。
③急躁易怒者加栀子、青皮、珍珠母。
6.阳虚郁滞
症状：右胁隐隐胀痛，时作时止，脘腹胀满，呕吐清涎，畏寒肢凉，神疲气短，乏力倦怠，舌淡苔白腻，脉弦弱无力。
治法：温阳益气，调肝利胆。
方药：理中汤加味。
方中党参、白术、茯苓、干姜、炮附子温阳益气，柴胡、白芍、木香、砂仁、半夏、陈皮调肝利胆。
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加减：①少腹冷痛小茴香、乌药。脘腹冷痛，加毕澄茄、苏梗、九香虫。
②结石者加金钱草、鸡内金。
③气血两亏者可选用八珍汤。
④腰脊冷痛者，加杜仲、狗脊、鹿角胶。
⑤中气虚弱者，加党参、当归、升麻、茯苓。
⑥如脾胃阳气已复，还可常服金匮肾气丸。
六、转归预后
本病的转归主要为实证向虚证转化或向虚实夹杂证转化。肝胆气郁患者转归一般较好，但易复发。胆腑郁热患者若饮食不节可转化为肝胆湿热证；如郁热不解，灼耗阴律，还可致肝肾阴虚，形成阴虚郁滞。—般肝胆湿热患者治疗得当，则湿退热解向愈。若失治误治，可致阴液耗损，阴损及阳导致厥脱。气滞血瘀患者预后较差，部分失治误治或邪盛正虚患者可出现坏病、变证，如出血、鼓胀、积聚等。阴虚郁滞患者治疗得当可使病情减轻，若日久不愈，正虚邪留可致气滞血瘀而成虚实夹杂证。阳虚郁滞患者一般迁延难愈，经合理治疗，部分患者可转为肝胆气郁，若兼有心肾阳虚，则病情复杂。
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胆胀病患者，如正气尚足，一般预后良好，若气滞血瘀、阴虚郁滞、阳虚郁滞患者出现变证、坏病、危证，则预后较差。
七、预防与调摄
积极治疗胁痛、黄疸、气郁等病证。坚持足够疗程，病证治愈后应注重调理，这是预防胆胀发生的重要措施。
调摄包括：
1.调养心神，保持恬静愉快的心理状态：
2.调节劳逸，做到动静适宜，以使气血流通；
3.调剂饮食，宜清淡为主，多食蔬菜、水果，如萝卜、苦瓜、佛手、苹果等，有利于利胆祛湿，切忌暴饮暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、贪凉、饮冷，注意保暖。, 百拇医药